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Fecha del hecho a reclamar

Indique región y comuna en donde ocurrió el hecho

Dirección del hecho (Si no la conoce, indique intersecciones aproximadas)

Identificación del Personal contra quién se reclama (Opcional) (Identificación del Carabinero, Grado, Nombre, Nro. de Placa)

Descripción del Reclamo (Detalle situación, involucrados, hora de ocurrencia, testigos/Otros medios de prueba y circunstancias)

¿Existe vehículo asociado al hecho que informa?

Si

No

Patente (Opcional) (Ejemplo: BBBB10 o BB1000)

Tipo vehículo

Adjuntar evidencia (Opcional)

Datos del Reclamo